FAQ

Las condiciones específicas se encuentran contempladas entre los artículos 44 y 57 del Acuerdo 08 de 2009 expedido por la Comisión de Regulación en Salud - CRES, lo que en general corresponde a la atención de cualquier grupo poblacional y para todas las patologías con las actividades, procedimientos e intervenciones contempladas en el Anexo 2 del mismo acuerdo, con los insumos, materiales y equipos y dispositivos biomédicos necesarios para su realización. Los medicamentos son los incluidos en el Anexo 1 del mismo Acuerdo. Hacen parte también del POS-C, las Guías de Atención Integral para la promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

Si los afiliados a este régimen son menores de 18 años, tienen derecho al Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo. Para los mayores de 18 años, cubre las actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos e insumos para determinados grupos poblacionales, patologías, casos y eventos de acuerdo con las coberturas señaladas en el Acuerdo 08 de 2009 expedido por la Comisión de Regulación en Salud - CRES, entre los artículos 58 y 70. Es importante informarle que aquello que no está incluido, lo cubre el Estado a través de las Secretarias y/o Direcciones de Salud de cada Departamento.

Si se encuentra en el régimen contributivo o es menor de 18 años en el régimen subsidiado, los medicamentos son los descritos en el listado contenido en el anexo No 1 del Acuerdo 008 de la Comisión de Regulación en Salud –CRES- siempre y cuando sean formulados por el médico de su IPS y cumplan con las características de principio activo, concentración y forma farmacéutica tal como que se encuentran descritos en el listado de medicamentos POS, además de cumplir con los contenidos de la prescripción, según lo dispuesto en los artículos 16 y 17 del Decreto 2200 de 2005. Si se encuentra en el régimen subsidiado y es mayor de 18 años, los medicamentos son los que aparecen en el anexo 1 del Acuerdo 008 de la CRES, siempre y cuando los casos, eventos y procedimientos se encuentren contemplados en el POS del Régimen Subsidiado descritos en el título IV del Acuerdo 008 de la Comisión de Regulación en Salud -CRES- .

Si se encuentra en el régimen contributivo o es menor de 18 años en el régimen subsidiado, los servicios corresponden a la atención de urgencia psiquiátrica, manejo en el programa "HOSPITAL DE DIA", internación durante la fase aguda de la enfermedad o en caso de que esta ponga en peligro su vida o integridad o la de sus familiares y la comunidad. Se entiende por fase aguda aquella que se puede prolongar máximo hasta por treinta días de internación. En cuanto a la atención ambulatoria cubre las actividades, intervenciones y procedimientos estipulados en el Anexo 2 y los medicamentos enunciados en el Anexo 1 del Acuerdo 08 de 2009. Si se encuentra en el régimen subsidiado y es mayor de 18 años le cubre la atención inicial de la urgencia psiquiátrica.

El Cáncer es una enfermedad considerada de alto costo y su manejo se encuentra cubierto en el Plan Obligatorio de Salud Contributivo, POS-C, en las condiciones establecidas en el Acuerdo 08 de 2009, Articulo 52 y para el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, POS-S, en el Artículo 61.

Entendiendo la atención domiciliaria como una modalidad de atención que beneficie al afiliado y mejore su calidad de vida, está cubierta, siempre y cuando la EPS asegure la atención bajo las normas de calidad, adecuadas para el caso y de acuerdo con las condiciones y contenidos del Plan Obligatorio de Salud de cada régimen.

Si se encuentra en el régimen contributivo o es menor de 18 años en el régimen subsidiado, los audífonos están incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, al ser necesarios para el procedimiento EVALUACION Y ADAPTACION DE PROTESIS Y AYUDAS AUDITIVAS, codificados con el número 954801 en el Anexo No. 2 del Acuerdo 008 de 2009, de la Comisión de Regulación en Salud, CRES y su provisión obedece a la tecnología media disponible en el país. Si se encuentra en el régimen subsidiado y es mayor de 18 años, no tiene derecho a este dispositivo.

Cuota moderadora: tiene por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS, es decir, evitar el uso inadecuado por parte del usuario en el régimen contributivo. Copago: corresponde a una parte del valor del servicio cubierto por el POS y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema en el régimen contributivo y en el régimen subsidiado. Cuota de recuperación: sirve para financiar parte del servicio de salud cuando este es suministrado por fuera de la red de servicios de las EPS o es un servicio no cubierto por el POS Tarifa plena: es el pago que financia la totalidad del servicio de salud en la red pública.

Los afiliados cotizantes y los afiliados beneficiarios deben pagar a las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo, EPS-C, cuando reciben los siguientes servicios cubiertos en el POS-C: • Consulta externa médica, odontológica, o paramédica (no médica). • Consulta externa por médico especialista. • Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de medicamentos formulados. • Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de exámenes incluidos en ella. • Exámenes de diagnostico por imagenología, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de exámenes incluidos en ella. En el régimen contributivo las EPS no deben cobrar cuota moderadora en los casos de urgencia médica o por prescripciones regulares y servicios suministrados dentro de un programa especial de atención integral para patologías específicas en forma programada, como por ejemplo, la atención permanente de la hipertensión arterial o de la diabetes y de pacientes con VIH- Sida entre otros.

Copagos en el régimen contributivo: los afiliados cotizantes no pagan copagos por ningún servicio cubierto en el POS. Los afiliados beneficiarios si deben pagar copago a su EPS cuando reciben atención con servicios cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud como por ejemplo hospitalización, procedimientos o tratamientos quirúrgicos, con excepción de los siguientes: • Servicios de promoción y prevención • Programas de control en atención materno infantil • Programas de control en atención de las enfermedades trasmisibles • Enfermedades catastróficas o de alto costo • La atención inicial de urgencias • Servicios por los cuales solo se paga cuota moderadora, es decir los servicios ambulatorios de consulta médica, odontológica y consulta por otras disciplinas no médicas, exámenes de laboratorio, imagenología, despacho de medicamentos cubiertos en el POS • Consulta de urgencias • Prescripciones regulares dentro de un programa especial de atención integral para patologías específicas. Copagos en el régimen subsidiado: todos los usuarios pagan copago por los servicios cubiertos en el POS-S, pero la atención será gratuita (exenta de copagos) para los siguientes grupos de población en caso de ser atendidos con cualquier servicio, actividad, procedimiento e intervención que haga parte del POS-S: • Niños durante el primer año de vida. • Población con clasificación 1 en la Encuesta SISBEN (Cualquier edad). • Poblaciones especiales que se identifiquen mediante instrumentos diferentes al SISBEN, tales como listados censales u otros, siempre y cuando presenten condiciones de pobreza similares a las del nivel 1 del SISBEN tales como: o Población infantil abandonada mayor de un año o Población indigente o Población en condiciones de desplazamiento forzado o Población indígena o Población desmovilizada ( El núcleo familiar de la población desmovilizada una vez identificado mediante la encuesta SISBEN, siempre y cuando se identifiquen en el nivel 1 del SISBEN) o Personas de la tercera edad en protección de ancianatos e instituciones de asistencia social. o Población rural migratoria o Población ROM Igualmente la atención será gratuita (exenta de copagos) cuando un usuario, independientemente de su edad y condición socioeconómica, reciba los siguientes servicios: • Control prenatal, atención del parto y sus complicaciones • Servicios de promoción y prevención • Programas de control en atención materno infantil • Programas de control en atención de las enfermedades trasmisibles • Enfermedades catastróficas o de alto costo • La atención inicial de urgencias • Consulta médica, odontológica y consulta por otras disciplinas no médicas, exámenes de laboratorio, imagenología, despacho de medicamentos cubiertos en el POS del régimen subsidiado • Consulta de urgencias • Prescripciones regulares dentro de un programa especial de atención integral para patologías específicas.